保険 for 歯科医療

以下は、某健保組合の団体のレセプト部会の資料からの抜粋である。
 
『2007〜2008年に20の健保組合が行った歯科のレセプトの点検の報告書によると、歯科のレセプトの過誤率は数％で医科よりも多く、支払基金の審査が適正に行われていないことが確認できた。医療費適正化のため医科、歯科を問わず直接審査支払を含めた保険者の審査点検機能の一層の強化が不可欠である。

それと直接関係があるかはわからないが、近々「補管、歯管」の紙だしの患者調査が行われるという話しも聞く。また、これも伝聞ではあるが実際に紙出しが行われている割合は70%という話しも聞く。きちんと、紙を出すことが算定要件の一つになっているケースもあるので、ルール上紙出しをキチンとやるのは当たり前ではあるが、現場の実態に即した方法を考える必要がありそうだ。
 
それと、この過誤率であるが、保険資格過誤が含まれるのかは不明であり、また保険資格過誤のうちの「医療機関に責任の無い過誤」をどう評価しているかも疑問である。
 
健保組合の保険証の管理のまずさにより、失効した保険証が現場で流通している実態の改善もあわせて必要となろう。また、医療機関では現認した保険証で保険請求を行うわけであるが、中には前述のように失効した保険証で受診するケースもある。この場合、保険資格の確認において医療機関に責が有る場合には当然医療機関の責任で処理すべきであるが、保険者や被保険者に責がある場合にはそちらの責任で対処しなければなりません。
 
多くの場合には、摘要欄に「保険証現認にて保険資格確認済み」と記載して再請求すると通り、この場合は保険者間で調整が行われることになる。しかし、その保険証が解散した健保組合のものであったりすると、現存しない保険者番号ということで審査機関の段階でストップしてしまうことがある。これは機関内のシステムの問題なのだろうが、考えてみるとちょっとおかしい。
 
・　保険医療費の請求時効は3年であるから、月遅れ請求や再審査請求などの事例もあるのだろうが、その場合にはどう処理するのだろう？
 
・　健保組合の解散には二つの意味合いがある。一つは完全に解散消滅してしまうケースである。この場合には、会社が潰れたら債権の請求先が事実上無くなるのと同じで困ってしまう。しかし、健保組合においては倒産的な解散よりは諸般の理由による任意解散の方が多いと思われ、この場合には月遅れ請求や再審査請求に備えた預託金といったシステムが必要となるだろう。次は業務の移行に伴う解散である。例えばAとBの組合が統合してCという組合が新設された場合などがそれに値するが、この場合には債権や債務、事務処理といった全ての業務がC組合に引き継がれるわけだからA組合への請求などはC組合にまわせばいいだけのことだ。しかし、こういった場合どういった事務処理規程があるのか、我々医療機関にはまったくわからないのである。