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カテゴリー「お知らせ」の注意事項を御覧の上御利用下さい。

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2010.07.30 Friday
疑義解釈　その６
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平成22年7月28日
　
歯科診療報酬点数表関係
　
【手術】
（問１） 区分番号Ｊ０６３に掲げる歯周外科手術の「注３」において、歯周病安定期治療を開始した日以降に歯周外科手術を実施する場合は、所定点数（「注１」の加算を含む。）の100分の30に相当する点数により算定する取扱いとなっているが、この場合における「注５」に規定する手術時歯根面レーザー応用加算の算定方法如何。
（答） この場合においては、歯周外科手術の「注３」の規定により算定する点数に、手術時歯根面レーザー応用加算の40点を加えた点数を算定
する。
　
【歯冠修復及び欠損補綴】
（問２） 区分番号Ｍ０２９に掲げる有床義歯修理に係る歯科技工加算については、破損した有床義歯の修理を行った場合の加算であるが、新たに生じた欠損部位に対して有床義歯の増歯を行った場合においても算定できるか。
（答） 新たに生じた欠損部に対して、有床義歯の増歯を行った場合であって、患者から有床義歯を預かった日から起算して２日以内に装着した場合においては、算定して差し支えない。
　
（問３） 有床義歯修理の「注１」において、新たに製作した有床義歯を装着した日から起算して６月以内に当該有床義歯の修理を行った場合は、所定点数の100分の50に相当する点数により算定することとなっているが、この場合における「注３」に規定する歯科技工加算の算定方法如何。
（答） この場合においては、有床義歯修理の「注１」の規定により算定する点数に、歯科技工加算の20点を加えた点数を算定する。

| p:疑義解釈 | 14:35 | comments(0) | - |
2010.07.26 Monday
青本徒然日記　その３
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★　第１部　医学管理等　P102
　
（歯科疾患管理料）
・　継続管理が必要な場合に算定できるが、「継続管理」とはなんぞや？
※　１歯のインレーの装着（実日数２日）も「継続管理」なのだが、
・　欠損のみの病名では算定不可。
・　Ｐ病名の場合には検査前の算定不可。
・　歯科疾患管理料と義歯管理料との同時算定可。
・　前回の管理計画書の提供日から起算して３月を超える日まで１回以上提供すること。
・　再診が電話再診の場合には、歯管の算定不可。
※　Ｐの継続管理を行っており、３月毎に来院している患者において、病気などの都合で来院日が１カ月伸びた場合、３月毎に文書の発行が出来ないケースがでるが、それだと歯管の算定がダメだと、誰が決めたの？アホくさい。
　
(診療情報提供料）
＃　�機А＾貳姪�な情報提供料はこちら。
＃　�供А，い錣罎襯札�ンドオピニオンのための情報提供料はこちら。
(1)　診療情報提供料（�機砲蓮�医療機関の有機的連携の強化及び医療機関から保険薬局又は保健・福祉関係機関への診療情報提供機能の評価を目的として設定されたものであり、両者の患者の診療に関する情報を相互に提供することにより、継続的な医療の確保、適切な医療を受けられる機会の増大、医療・社会資源の有効利用を図ろうとするものである。
(2)　保険医療機関が、診療に基づき他の機関での診療の必要性等を認め、患者に説明し、その同意を得て当該機関に対して、診療状況を示す文書を添えて患者の紹介を行った場合に算定する。
※　従って、歯科医が医科に対して単に検査データや診療状況の照会の文書を発行した場合には算定できない。
　
※　今日はここまで(^o^)

| zy：コラム | 07:32 | comments(0) | - |
2010.07.21 Wednesday
青本徒然日記　その３
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★　第３章　特掲診療料：　P99
　
（特掲診療料）
○　特掲診療料は、特殊な診療行為についての費用であるが、基本診療料が基本的な医療行為及び通常初診時、再診時又は入院時に行われる基本的な診療行為に対する費用であるのに対し、基本診療料として、一括支払うことが妥当でない特別の診療行為に対して個別的な評価をなし、個々に点数を設定し、それらの診療行為を行った場合は、個々にそれらの費用を算定することとしているのである。
　
○　（要約）：消炎、鎮痛を目的とする理学療法、口腔軟組織の処置、単純な外科後処置、口角びらんの処置は基本診療料に含まれる。
　
（特掲診療料の点数の準用）
○　基本診療料に含ませることが妥当でない特別の診療行為であって、特掲診療料の各部に掲げられていないものは、特掲診療料の各部に掲げられている診療行為のうちで最も近似する診療行為の所定点数を準用してその費用を算定することになっている。
しかし、いかなる診療行為の所定点数を準用して算定するかは、全国的に統一された基準で行う必要があるので、そのつど当局に内議のうえ、決定されることになっている。
※　聞くところによると、ローカルルールでこの準用がなされているケースがあるようだが、それはルール外のようですね。例としては、咬合挙上副子の修理などがそうか？

| zy：コラム | 15:18 | comments(0) | - |
2010.07.17 Saturday
レセプトの電子化提出状況
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５月診療分（６月提出分）の歯科のレセ電の提出状況を見ると、4,664医療機関（前月比+1,028）、7.253%（前月比+1.696%）となっている。
 
地域別では、東北・北海道：8.74%、関東・甲信越：7.92%、東海・北陸：6.90%。近畿：5.68%、中国・四国：4.72%、九州・沖縄：8.27%となっている。
 
また、そのうちオンラインで請求している医療機関は、全国で705（前月比+177）、1.096%（前月比+0.289%）となっている。
 
地域別では、東北・北海道：1.94%、関東・甲信越：1.10%、東海・北陸：0.80%、近畿：0.95%、中国・四国：0.76%、九州・沖縄：1.12%となっている。
 
県毎でみると、レセ電の提出率の高い県は
�／軍磧�30.71%、��宮崎：27.75%、�Ｉ抻魁�19.15%、�な＾罅�13.74%、�ズ寛譟�13.58%　〜
またオンライン請求の提出率の高い県は
�々眞痢�3.72%、�∧‥隋�3.20%、��青森：2.80%、�だ仞遏�2.63%、�サ楮蝓�2.62%　〜　となっている。
| s:レセプトのオンライン請求 | 08:52 | comments(0) | - |
2010.07.14 Wednesday
青本徒然日記　その２
author : DSC

 ★　第１章　基本診療料：　P17
　
（基本診療料について）
(1)　１人の患者について療養の給付に要する費用は、第１章基本診療料及び第２章特掲診療料の規定に基づき算定された点数の早計に１０円を乗じて得た額とする。
※　「基本診療料」だけという算定はあり得るが「特掲診療料」だけという算定は無い。
　
（診療報酬明細書の記載）
○　基本診療料として一括して算定される簡単な診療行為を行った場合においては、診療録に必要な記載をすることは当然であるが、診療報酬明細書には、実施した基本診療料に含まれる簡単な診療行為の記載は必要ないものである。
※　基本診療料に包括されている診療行為の例：　口腔軟組織処置、消炎鎮痛目的の理学療法、口角びらんの処置。消炎鎮痛目的の理学療法には開口障害の緩和のためのレーザー照射などが該当するか？
　
第１部　初再診料
（通則）
○　同時に２以上の傷病について初診を行った場合又は再診を行った場合には、初診料又は再診料は１回として算定する。従って、歯科診療においては「１口腔１初診」として取り扱う。
○　医科と歯科の併設医療機関では歯科とそれ以外の診療においては、別個に初・再診料を算定できる。
　
＃　初診料
　
（健康診断の取扱い）P20
※　相変わらず、学校健診後の受診の本則と、運用には差が見られるようです。学校健診による受診が多い医療機関では本文をよく読んで理解しましょう。
　
（診療継続中に他の傷病で初診を行った場合）P22
○　（要約）ある傷病で治療中に、新たに他の傷病が発生した場合には再度の初診料の算定不可。
　
（中止後１月以上経過した場合）P22
(1)　患者が任意に診療を中止し、１月以上経過した後、再び同一の保険医療機関において診療を受ける場合には、その診療が同一病名又は同一症状によるものであっても、その際の診療は、初診として取り扱う。なお、この場合において、１月の期間の計算は、暦月によるものであり、例えば、２月10日〜３月９日、９月15日〜10月14日等と計算する。
(2)　(1)にかかわらず、欠損補綴を前提とした抜歯で抜歯後印象採得まで１月以上経過した場合、歯周疾患等の慢性疾患である場合等であって、明らかに同一の疾病又は負傷であると推定される場合の診療、区分番号Ｂ０００−４に掲げる歯科疾患管理料又はＣ００１−３に掲げる歯科疾患在宅療養管理料を算定した場合であって、管理計画に基づき継続的に診療を行っている場合の診療は、初診として取り扱わない。
なお、区分番号Ｂ０００−４に掲げる歯科疾患管理料又はＣ００１−３に掲げる歯科疾患在宅療養管理料を算定した場合であって、管理計画に基づく一連の治療が終了した日から起算して２月以内は再診として取り扱い、２月を超えた場合は初診として取り扱う。
　
（時間外加算）P24
○　（要約）おおむね午前８時前と午後６時以降（土曜日の場合には午前８時前と正午以降）が時間外加算の対象となるが、午後６時以降でも常態的に診療を行っている場合には算定不可。
　
＃　再診料
○　再診は、１日中でも再診の都度算定可能だが、一連の治療のために同日に２回以上診療を行っても１回の算定となる。
※　例えば、午前中に義歯修理印象、午後に義歯修理装着の場合など。
※　抜歯後の、後出血処置なのでの来院の場合には算定可。レセプトの摘要欄に「１日２度来院」と記載。
　
（電話等による再診）P30
（要約）患者から、電話等により「治療上の意見を求められた場合に、必要な指示をしたときには、再診料の算定可。
※　この場合には、再診料の一部負担金は未収となって残るわけだがこの取扱いについては注意が必要である。
�　ー＿鵑陵莟〇�に貰う場合：　電話再診による未収金があると言うことを理解してくれない場合があり、トラブルの原因となりやすい。特に、その時点で診療が事実上終了し、その後例えば１年後に再来院した場合に、「１年前の未収金」と言って理解して貰えるか？
�◆‥渡男瑤論禅瓮魯�キなどにより請求して支払に来て貰う場合：　数十円または百数十円のためにそこまでする？ってことですね。
��　無用のトラブルを防ぐために、点数は算定するが一部負担金分はチャラにする：　これは「一部負担金の授受の義務」上ちょっと問題か？
　ともかく、こういった場合には「電話再診の点数を算定するか」も含めて注意が必要だ。
　
※　今日はここまで(^o^)

| zy：コラム | 11:08 | comments(0) | - |
2010.07.13 Tuesday
青本徒然日記　その１
author : DSC

先月末に届いた青本、６月分のレセも終わったということで、ボチボチ読み始めましょう。

★　診療報酬の算定方法：　P14
　
２　保険医療機関に係る療養に要する費用の額は、１点の単価を１０円とし、別表第一又は別表第二に定める点数を乗じて算定するものとする。　→　知らない間に９．９円とかになっていないか心配だったが、、、(^o^)
　
４　（要約）保険者に請求する金額に１円未満の金額が有る場合にはその端数金額は切り捨てて計算する。　→　歯科ではまぁ無いと思われますが。
　
７　（要約）施設基準の届出を行う場合には、「地方厚生局長」宛てとする。ただし、県毎の事務所があるので、提出は県毎の事務所を通して行う。
　
※　今日はここまで(^o^)

| zy：コラム | 14:37 | comments(0) | - |
2010.07.02 Friday
オンラインによる再審査請求など
author : DSC
7月からオンラインによる再審査請求などが可能となります。
 
詳細：　http://dscyoffice.info/online/log/00topics/post_138.html
| s:レセプトのオンライン請求 | 13:47 | comments(0) | - |
2010.06.30 Wednesday
官報掲載事項の一部訂正について
author : DSC
事務連絡　平成22年6月29日　厚生労働省保険局医療課
 
平成22年3月5日付官報（号外第46号）等に掲載された診療報酬改定に伴う関係告示について、別紙のとおり、官報掲載事項の訂正が行われるよていですので、あらかじめお知らせいたします。
 
別紙（４頁）：　ざっと見ましたが歯科関係の訂正事項は無いようです。
| u：医療関連の法令 | 10:12 | comments(0) | - |
2010.06.28 Monday
レセプト点検
author : DSC

以下は、某健保組合の団体のレセプト部会の資料からの抜粋である。
 
『2007〜2008年に20の健保組合が行った歯科のレセプトの点検の報告書によると、歯科のレセプトの過誤率は数％で医科よりも多く、支払基金の審査が適正に行われていないことが確認できた。医療費適正化のため医科、歯科を問わず直接審査支払を含めた保険者の審査点検機能の一層の強化が不可欠である。

それと直接関係があるかはわからないが、近々「補管、歯管」の紙だしの患者調査が行われるという話しも聞く。また、これも伝聞ではあるが実際に紙出しが行われている割合は70%という話しも聞く。きちんと、紙を出すことが算定要件の一つになっているケースもあるので、ルール上紙出しをキチンとやるのは当たり前ではあるが、現場の実態に即した方法を考える必要がありそうだ。
 
それと、この過誤率であるが、保険資格過誤が含まれるのかは不明であり、また保険資格過誤のうちの「医療機関に責任の無い過誤」をどう評価しているかも疑問である。
 
健保組合の保険証の管理のまずさにより、失効した保険証が現場で流通している実態の改善もあわせて必要となろう。また、医療機関では現認した保険証で保険請求を行うわけであるが、中には前述のように失効した保険証で受診するケースもある。この場合、保険資格の確認において医療機関に責が有る場合には当然医療機関の責任で処理すべきであるが、保険者や被保険者に責がある場合にはそちらの責任で対処しなければなりません。
 
多くの場合には、摘要欄に「保険証現認にて保険資格確認済み」と記載して再請求すると通り、この場合は保険者間で調整が行われることになる。しかし、その保険証が解散した健保組合のものであったりすると、現存しない保険者番号ということで審査機関の段階でストップしてしまうことがある。これは機関内のシステムの問題なのだろうが、考えてみるとちょっとおかしい。
 
・　保険医療費の請求時効は3年であるから、月遅れ請求や再審査請求などの事例もあるのだろうが、その場合にはどう処理するのだろう？
 
・　健保組合の解散には二つの意味合いがある。一つは完全に解散消滅してしまうケースである。この場合には、会社が潰れたら債権の請求先が事実上無くなるのと同じで困ってしまう。しかし、健保組合においては倒産的な解散よりは諸般の理由による任意解散の方が多いと思われ、この場合には月遅れ請求や再審査請求に備えた預託金といったシステムが必要となるだろう。次は業務の移行に伴う解散である。例えばAとBの組合が統合してCという組合が新設された場合などがそれに値するが、この場合には債権や債務、事務処理といった全ての業務がC組合に引き継がれるわけだからA組合への請求などはC組合にまわせばいいだけのことだ。しかし、こういった場合どういった事務処理規程があるのか、我々医療機関にはまったくわからないのである。

| zy：コラム | 07:45 | comments(1) | - |
2010.06.21 Monday
明細加算の査定
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某県で、4月分の明細書加算の算定が全面的に査定されたとの話しを聞く。
 
その根拠は以下のとおりである。
＃　保医発0305第2号　平成22年3月5日　基本診療料の施設基準等及びその届出に関する手続きの取扱いについて

そもそも施設基準については
 
７ 各月の末日までに要件審査を終え、届出を受理した場合は、翌月の１日から当該届出に係る診療報酬を算定する。また、月の最初の開庁日に要件審査を終え、届出を受理した場合には当該月の１日から算定する。なお、平成22年４月14日までに届出書の提出があり、同月末日までに要件審査を終え届出の受理が行われたものについては、同月１日に遡って算定することができるものとする。

この文にもあるように、4月14日までに届出を出せば、4月1日より算定可ということであり、点数改正の説明会でもこのような説明を受けた。

しかし、

４ 届出に当たっては、当該届出に係る基準について、特に規定する場合を除き、届出前１か月の実績を有していること。ただし、精神科急性期治療病棟入院料、精神科救急入院料及び精神科救急・合併症入院料の施設基準については届出前４か月、回復期リハビリテーション病棟入院料１及び重症患者回復病棟加算の施設基準については届出前６か月の実績を有していること。なお、特に規定するものの他、単なる名称変更、移転等で実体的に開設者及び従事者に変更がないと考えられるものについては実績を要しない。

これを見ると、3月から明細書の発行の実績が無い場合には届出出来ないということでそれを根拠に査定したのではないだろうか？さすがに、この通知は3月5日に出されているわけだから、3月1日から明細書の発行をしていた医療機関は皆無だろうからね。

だとすると、「４」と「７」の文章はつじつまが合わないと言うことになるのか？
この査定、某県だけのローカルなのか？それとも全国的なものか？？？？

| o：施設基準 | 07:35 | comments(0) | - |
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